Thông tuyến bảo hiểm y tế mang đến cho người tham gia quyền lợi khám chữa bệnh tại nhiều cơ sở khác nhau, với mức hưởng tối đa lên đến 100%. Để tìm hiểu sâu hơn về hình thức bảo hiểm y tế này, xin hãy tham khảo bài viết được Docosan cập nhật dưới đây.

Thông tuyến bảo hiểm y tế là gì?

Nắm rõ lợi ích và vai trò của bảo hiểm y tế trong đời sống hiện nay, nhiều người đã ý thức và tham gia. Tuy nhiên, không phải ai cũng hiểu rõ khái niệm bảo hiểm y tế thông tuyến và những quyền lợi kèm theo khi khám chữa bệnh.

Bảo hiểm y tế thông tuyến được định nghĩa là khi người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế mà cơ sở khám chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ thuộc tuyến xã hoặc là phòng khám đa khoa, bệnh viện tuyến huyện. Người bệnh có thể khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng địa bàn tỉnh.

Trên thực tế, không phải lúc nào người tham gia bảo hiểm y tế cũng có thể khám chữa bệnh đúng tại cơ sở khám chữa bệnh đã đăng ký ban đầu, đặc biệt với những người sống, học tập và làm việc xa nhà. Chính vì lý do này mà nhiều người bắt đầu quan tâm đến việc tham gia bảo hiểm y tế.

Hiểu được vấn đề đó, bảo hiểm xã hội đã thực hiện điều chỉnh theo Khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 như sau:

“Từ ngày 01/01/2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện có quyền khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các cơ sở tương tự trong cùng địa bàn tỉnh với mức hưởng như khi khám, chữa bệnh đúng tuyến.”

Chính vì vậy, bạn có thể hiểu rằng, thông tuyến bảo hiểm y tế toàn quốc cho phép bệnh nhân được khám chữa bệnh tại bất kỳ bệnh viện tuyến huyện nào trong cùng địa bàn tỉnh và được hưởng quyền lợi như nhau.

Một trong những vấn đề hiện nay là khi thực hiện thông tuyến bảo hiểm y tế, các bệnh viện tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương có thể gặp phải tình trạng quá tải. Ngoài ra, có khả năng xảy ra tình trạng chỉ định điều trị nội trú tại các bệnh viện tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương cho bệnh nhân mắc bệnh nhẹ, dẫn đến lạm chi quỹ bảo hiểm y tế.

Những quyền lợi của thông tuyến bảo hiểm y tế

Theo Khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 và Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP về quyền lợi khi thông tuyến bảo hiểm y tế:

• Hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh nếu người tham gia là sĩ quan, hạ sĩ quan quân đội, công an nhân dân; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 6 tuổi; người hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; dân tộc thiểu số tại vùng kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, tại xã đảo, huyện đảo,…
• 100% chi phí cho một lần khám, chữa bệnh có chi phí dưới 15% mức lương cơ sở.
• 100% chi phí khi khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã.
• 100% chi phí khám chữa bệnh cho đối tượng đã tham gia bảo hiểm y tế liên tục 5 năm trở lên và có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (trừ trường hợp tự đi khám, chữa bệnh trái tuyến).
• 95% chi phí khám chữa bệnh cho người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; thân nhân người có công với cách mạng, trừ cha/mẹ đẻ, vợ/chồng/con của liệt sĩ; người có công nuôi dưỡng liệt sĩ; người thuộc hộ cận nghèo.
• 80% chi phí khám chữa bệnh cho các đối tượng khác.

Trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến tại các cơ sở y tế thuộc tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương mà không có giấy chuyển tuyến thì sẽ được hưởng bảo hiểm y tế theo Khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014. Cụ thể:

• 40% chi phí khám và điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương.
• 60% chi phí khám và điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh (theo luật hiện hành đến ngày 31/12/2020). Từ ngày 1/1/2021, quỹ bảo hiểm y tế sẽ chi trả 100% chi phí điều trị nội trú.
• 70% chi phí khám và điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến huyện (theo luật đã ban hành và có hiệu lực đến 31/12/2015). Tuy nhiên, từ 1/1/2016, người bệnh sẽ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí điều trị nội trú.

Chi phí trên không bao gồm trường hợp khám bệnh và điều trị ngoại trú trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh hoặc tuyến huyện. Nói cách khác, quỹ bảo hiểm y tế sẽ không chi trả cho trường hợp khám và điều trị ngoại trú.

Với những thông tin được cung cấp trong bài viết này, hy vọng đã giúp bạn đọc hiểu thêm về bảo hiểm y tế thông tuyến và quyền lợi của người tham gia. Mặc dù bệnh nhân có thể tự đi khám chữa bệnh không đúng bệnh viện ghi trên đăng ký, nhưng vẫn sẽ được quỹ bảo hiểm thanh toán theo quy định. Tuy nhiên, bảo hiểm xã hội Việt Nam khuyến khích người tham gia khám chữa bệnh đúng tuyến để tránh tình trạng quá tải tại các bệnh viện tuyến trên.

Bài viết được tham khảo từ các bác sĩ và các nguồn tư liệu đáng tin cậy trong và ngoài nước. Docosan Team khuyến khích bệnh nhân tìm kiếm và đặt lịch hẹn với bác sĩ có chuyên môn để được điều trị tốt nhất.