Bảo hiểm y tế trái tuyến là gì? Khám bảo hiểm trái tuyến có được hưởng bảo hiểm không? Nhiều thắc mắc khác sẽ được Docosan làm rõ trong bài viết dưới đây.

Bảo hiểm y tế trái tuyến là gì?

Hiện tại, chưa có định nghĩa chính thức cho khái niệm bảo hiểm y tế trái tuyến. Tuy nhiên, có thể hiểu đơn giản rằng bảo hiểm y tế trái tuyến là việc khám chữa bệnh tại một cơ sở y tế không phải là cơ sở đã đăng ký khám chữa bệnh ban đầu.

Bên cạnh đó, theo quy định về khám chữa bệnh đúng tuyến tại Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT và Khoản 7 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, có thể hiểu rằng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến là các trường hợp không thuộc vào danh mục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế và các văn bản pháp lý liên quan.

Các trường hợp khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến gồm:

• Đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại địa bàn cư trú nhưng tự ý khám chữa bệnh tại cơ sở khác.
• Đến khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến trung ương.
• Chuyển tuyến điều trị từ tuyến dưới lên tuyến trên mà không có giấy chuyển viện từ bệnh viện hoặc bác sĩ.

Khám chữa bệnh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không?

Theo quy định tại Khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi và bổ sung bởi Khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014), trong trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự khám chữa bệnh không đúng tuyến, quỹ bảo hiểm y tế sẽ thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 của Điều này như sau, trừ những trường hợp đặc biệt quy định tại khoản 5:

“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”

Vậy nên, việc khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến vẫn được hưởng bảo hiểm y tế theo quy định. Tuy nhiên, tỷ lệ hưởng bảo hiểm y tế trong trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến sẽ thấp hơn so với khám chữa bệnh đúng tuyến. Cụ thể mức hưởng như sau:

• 40% chi phí khám và điều trị nội trú khi khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến trung ương.
• Hưởng 100% chi phí khám và điều trị nội trú trong phạm vi cả nước (trước đây chỉ hưởng 60% trong năm 2020).
• Hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện.

Tuy nhiên, vẫn có nhiều trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế dù khám chữa bệnh trái tuyến hay đúng tuyến. Căn cứ theo Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi bổ sung tại Khoản 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014), những trường hợp sau sẽ không được hưởng bảo hiểm y tế dù khám chữa bệnh trái tuyến hay đúng tuyến, bao gồm:

• Chi phí khám chữa bệnh quy định tại Khoản 1 Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi bổ sung bởi Khoản 14 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế 2014) mà ngân sách nhà nước đã chi trả. Cụ thể là các khoản phí sau:
  • Khi khám chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ và sinh con.
  • Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong các trường hợp quy định tại Điểm a, d, e, g, h, i Khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế khi cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến có đủ điều kiện chuyên môn kỹ thuật.
• Trường hợp điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
• Khám sức khỏe định kỳ.
• Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
• Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, nạo hút thai, phá thai, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình. Trừ các trường hợp đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hoặc sản phụ.
• Bệnh nhân điều trị các vấn đề về mắt như cận thị, tật khúc xạ và lác. Tuy nhiên, trẻ em dưới 6 tuổi vẫn được hưởng bảo hiểm y tế bình thường.
• Người sử dụng dịch vụ thẩm mỹ, chăm sóc da, làm đẹp.
• Bệnh nhân tham gia thử nghiệm lâm sàng hoặc nghiên cứu khoa học.
• Bệnh nhân thực hiện giám định y khoa, giám định pháp lý, giám định pháp y tâm thần.
• Bệnh nhân sử dụng vật tư y tế thay thế, như: tay giả, chân giả, răng giả, mắt giả, máy trợ thính hay phương tiện giúp vận động trong quá trình khám chữa bệnh và phục hồi chức năng.
• Bệnh nhân khám chữa bệnh trong trường hợp thảm họa.
• Bệnh nhân khám chữa bệnh do nghiện ma túy, rượu hay chất gây nghiện khác.

Nếu bạn có nhu cầu tìm hiểu về trường hợp khám chữa bệnh hoặc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe có được hưởng bảo hiểm y tế hay không, vui lòng trao đổi trực tiếp với nhân viên bảo hiểm xã hội để được hỗ trợ. Để được tư vấn, hãy liên hệ qua số hotline 1900 9068.

Thông qua những thông tin trong bài viết này, chúng tôi hy vọng đã giúp bạn đọc nâng cao hiểu biết về bảo hiểm y tế trái tuyến cũng như mức lợi ích khi khám chữa bệnh hoặc sử dụng dịch vụ y tế. Hy vọng rằng những thông tin này sẽ là nguồn tư liệu hữu ích cho bạn trong quá trình tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện.

Bài viết được tham khảo từ bác sĩ và các nguồn tư liệu đáng tin cậy trong và ngoài nước. Tuy nhiên, Docosan Team khuyến khích bệnh nhân tìm kiếm và đặt lịch hẹn với bác sĩ có chuyên môn để được điều trị tốt nhất.